天津市定点医疗处罚，对定点医疗机构的违规处罚有哪些

来源：整理时间：2022-12-18 20:13:35 编辑：天津生活手机版

本文目录一览

1，对定点医疗机构的违规处罚有哪些
2，医疗欺诈行为的认定和处罚
3，定点零售药店有那些医疗保险违规行为将被终止服务协议
4，天津医保新规定2022年最新
5，天津市医保报销规定

1，对定点医疗机构的违规处罚有哪些

以下行为属于违规行为：1、个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。2、定点医疗机构、定点零售药店对超出基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费用进行医保结算的行为。3、定点医疗机构、定点零售药店私自联网结算或将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算的行为。4、定点零售药店将滋补品、保健品或以其他物品代替药品进行医保结算的行为。5、定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医保不予支付的费用进行医保结算的行为。6、定点医疗机构、定点零售药店或者个人，以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。7、其他违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医保基金的行为。

对定点医疗机构的违规处罚有哪些

2，医疗欺诈行为的认定和处罚

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。一、医疗机构欺诈骗保行为有：1、定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为；虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；2、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为；3、参保人员的欺诈骗保行为；4、医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为。二、医疗欺诈的定义：1、医疗欺诈是医疗服务过程中有欺诈行为，故意采取虚构事实或者隐瞒真相的方式，使患者产生错误的认识而接受其医疗服务的行为，会使得患者的人身及财产权利遭到侵犯。2、医疗欺诈行为，可以向卫生局进行投诉。3、如果构成刑法上的诈骗罪，还要承担刑事责任，要承担诈骗罪的刑事处罚。三、医疗欺诈行为需要负的法律责任：1、医疗欺诈行为所涉及的法律责任有三种，分别是民事责任、刑事责任和行政责任；2、在民事责任中，侵犯了患者的生命权、健康权等；3、在刑事责任中，如果诈骗金额达到法律规定数目，可到法院起诉；4、在行政责任中，会给予医疗机构相应的处理结果。法律依据：《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第一千二百一十九条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

医疗欺诈行为的认定和处罚

3，定点零售药店有那些医疗保险违规行为将被终止服务协议

题主的问题：定点零售药店有哪些医疗保险违规行为将被终止服务协议？其实是想知道终止服务协议的相关违规行为。回答此问题前，我们需要了解什么是定点零售药店；定点零售药店是医保体系下的产物，通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。参保人员如需在定点药店刷卡结算，需要在定点医疗机构门(急)诊就医后，由医师开具外配处方，并将处方信息实时上传到医疗保险信息系统。参保人员到药店取药时，出示外配处方和社保卡，定点零售药店从医保网络下载定点医疗机构上传的处方信息，与纸介处方比对信息真实准确后，根据外配处方的药品信息进行配药，用社保卡为参保人员结算药品费用。参保人员只需交纳个人负担部分，医疗保险基金支付的费用由定点零售药店垫付。通常，定点零售药店严重违反医保基金管理规定的行为会导致服务协议终止。通常处罚方式有三种：一种是责令限期整改，二是暂停其基本医疗保险业务，三是直接取消定点资格。出现以下情形之一的：劳动部门暂停其基本医疗保险业务：将生活用品等超范围纳入社保卡卡金消费单笔金额不足300元的；营业期间无药师在岗，切销售处方药的；药师未按规定，审方、验方，擅自更改处方的；无处方或者医保专用处方配处方药的；非法获取医保专用处方，并伪造医师开方配处方药的；发现购药人员冒用或使用伪造、涂改的医疗保险有关凭证购药而未予以制止的行为。出现以下情形之一的：劳动保障行政部门将直接取消定点零售药店的资格：将生活用品等超范围纳入社保卡卡金消费单笔金额300元以上的；违反药品管理规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品的；搭车配药、以药易药、以药易物的；采取虚报、冒领等手段骗取或套取社保卡卡金的；医保定点药店为未取得定点资格的零售药店或医疗机构提供社保卡卡金交易的；未按规定参加社会保险，经责令限期改正拒不改正的。

定点零售药店有那些医疗保险违规行为将被终止服务协议

4，天津医保新规定2022年最新

天津市医疗保险新政策规定了什么《天津市基本医疗保险条例》自3月1日起施行第一章总则第一条第二条本条例适用于本市行政区域内基本医疗保险的参保、缴费、待遇保障、经办服务及监督管理等活动。本条例所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。第三条本市基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应、公平与效率相结合的原则。第四条市和区人民政府应当加强对基本医疗保险工作的组织领导，将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，保障必要的经费投入，加强对基本医疗保险基金的监督管理，保障基金安全、有效运行。乡镇人民政府、街道办事处按照规定职责做好基本医疗保险相关工作。第五条市和区医疗保障行政部门负责本行政区域的基本医疗保险管理工作。发展改革、财政、人力社保、卫生健康、市场监管、教育、审计、民政、公安、退役军人事务等部门，在各自职责范围内负责有关的基本医疗保险工作。医疗保险费征收机构负责基本医疗保险费的征收工作。医疗保障经办机构负责提供基本医疗保险经办服务。第六条本市建立以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等为补充的、多层次的医疗保障制度体系。第七条市和区人民政府应当加强对基本医疗保险法律、法规、规章和政策的宣传，鼓励、引导全民参加基本医疗保险。第八条本市与北京市、河北省建立基本医疗保险协同发展工作机制，推进政策制定、经办服务、监督管理、异地就医直接结算、定点资格互认、医药产品采购、信息化建设等方面的合作，做好区域基本医疗保险协同工作。本市加强与其他省、自治区、直辖市的基本医疗保险合作，按照国家规定做好基本医疗保险关系转移接续、异地就医直接结算等有关工作。第二章参保与缴费第九条国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工，应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)，可以参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险。学生、儿童和其他未就业城乡居民，可以参加城乡居民基本医疗保险。第十条用人单位应当依法为其职工申请办理基本医疗保险登记。企业在办理登记注册时，同步办理基本医疗保险登记。其他用人单位应当自成立之日起三十日内申请办理基本医疗保险登记。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，应当自行申请办理基本医疗保险登记。城乡居民基本医疗保险实行分类参保登记，具体办法由市医疗保障行政部门会同有关部门制定。第十一条职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险的，应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费。城乡居民基本医疗保险费实行个人缴纳和政府补助相结合。最低生活保障家庭成员、特困供养人员、低收入家庭成员和重度残疾人等人员参加城乡居民基本医疗保险，所需个人缴费部分由政府补助。第十二条用人单位应当依法自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，应当向医疗保险费征收机构自行申报缴费。参加城乡居民基本医疗保险人员应当在每年九月至十二月的集中参保缴费期内，一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费;未及时缴纳的，可以按照规定补缴。第十三条基本医疗保险费实行全市统一征收。医疗保险费征收机构应当依法按时足额征收基本医疗保险费，及时向医疗保障经办机构提供缴费情况，并定期告知用人单位和个人。医疗保险费征收机构应当加强对用人单位缴纳基本医疗保险费情况的检查。第十四条职工基本医疗保险缴费标准，按照本市缴费费率和个人缴费基数确定。城乡居民基本医疗保险实行差别缴费制度。学生、儿童按照规定标准缴纳城乡居民基本医疗保险费;其他未就业城乡居民缴费标准设定不同的档次，由本人自愿选择缴纳。政府按照规定标准对个人缴费给予补助。第十五条本市职工基本医疗保险费费率、城乡居民基本医疗保险的缴费标准和政府补助标准，根据经济社会发展水平、基本医疗保险基金运行等情况确定并适时作相应调整。市医疗保障行政部门应当会同市财政等有关部门及时提出职工基本医疗保险费费率、城乡居民基本医疗保险缴费标准和政府补助标准的具体方案和调整方案，报市人民政府批准后执行。第三章待遇与支付第十六条参加职工基本医疗保险的用人单位职工自缴费当月起、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员自连续缴费满六个月起享受职工基本医疗保险待遇。中断缴费的，中止享受职工基本医疗保险待遇，中断期间的基本医疗保险费可以补缴。补缴和中断期间发生医疗费用报销的具体办法，由市医疗保障行政部门会同市有关部门制定。参加职工基本医疗保险人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限男不少于二十五年、女不少于二十年，且实际缴费年限不少于五年的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，继续享受职工基本医疗保险待遇。不足上述年限的，可以按照规定一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，享受职工基本医疗保险待遇。职工跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。第十七条参加城乡居民基本医疗保险人员在集中参保缴费期内缴费的，享受待遇的期限为缴费次年的一月至十二月。本市对新生儿等享受待遇时间另有规定的，从其规定。第十八条参保人员按照国家和本市规定享受住院、门(急)诊普通疾病和门诊特定疾病等医疗费用报销待遇。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救等报销范围内的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付，但有下列情形之一的除外：(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。第十九条基本医疗保险基金支付的医疗费用设置起付标准、最高支付限额、支付比例。超过起付标准、最高支付限额以下的，由基本医疗保险基金和个人按照规定的支付比例分担。市医疗保障行政部门应当会同市财政等有关部门，按照规定适时提出基本医疗保险基金支付医疗费用的起付标准、最高支付限额和支付比例的具体方案和调整方案，报市人民政府批准后执行。第二十条参保人员患有门诊特定疾病，经门诊特定疾病鉴定机构鉴定病情符合标准的，享受门诊特定疾病医疗费用报销待遇。门诊特定疾病的种类和鉴定标准，由市医疗保障行政部门会同市卫生健康等有关部门制定。门诊特定疾病实行定点就医和特定的医药服务范围管理。第二十一条符合本市建立家庭病床规定条件的，参保人员可以申请家庭病床治疗。市医疗保障行政部门应当会同市有关部门制定家庭病床医疗费用报销办法。第四章基金管理第二十二条基本医疗保险基金管理应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行全市统筹，确保基金稳定、可持续运行。第二十三条基本医疗保险基金由用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、滞纳金、利息以及其他资金构成。第二十四条基本医疗保险基金纳入财政专户管理。职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金分别建账，分账核算，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。第二十五条职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;单位缴纳的基本医疗保险费按照比例分别划入统筹基金和个人账户，划入个人账户的比例由市医疗保障行政部门会同市财政等有关部门确定，报市人民政府批准后执行。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。国家和本市对建立职工基本医疗保险基金个人账户另有规定的，从其规定。城乡居民基本医疗保险基金按照规定建立统筹基金，不建立个人账户。第二十六条基本医疗保险基金银行存款实行统一计息办法。对存入收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按照不低于三个月整存整取定期存款基准利率计息。对存入财政专户的存款，利率比照同期居民储蓄存款利率管理。第二十七条基本医疗保险基金预算、决算草案的编制、审核和批准，依照法律和国务院规定执行。第二十八条医疗保障经办机构应当定期向社会公布参加基本医疗保险情况以及基本医疗保险基金的收入、支出、结余和收益情况。第五章经办服务第二十九条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。医疗保障经办机构应当按时足额支付基本医疗保险待遇。第三十条医疗保障经办机构、医疗保险费征收机构等应当按照职责分工及时为用人单位和参保人员建立档案，完整、准确记录基本医疗保险登记、缴费、待遇支付等个人权益的相关信息，并提供查询、咨询等相关服务。第三十一条医疗保障经办机构根据管理服务需要，可以与医疗机构、零售药店签订服务协议，实行定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点医药机构)管理，规范医药服务行为。市医疗保障行政部门应当按照国家规定，制定完善基本医疗保险定点医药机构协议管理办法。制定协议管理办法应当充分听取定点医药机构、相关行业协会、医师药师代表等方面意见，对合理意见应当吸收采纳。第三十二条定点医药机构应当优先在基本医疗保险报销范围内，为参保人员提供合理、必要的医药服务。为参保人员提供报销范围外的医药服务时，应当事先征得参保人员或者其监护人、亲属同意并提供费用明细。定点医药机构应当加强实名就医和购药管理，在提供医药服务时核验参保人员的医疗保障有效凭证。定点医药机构应当配备必要的信息化设备，与医疗保障经办机构实现医疗费用联网结算和信息实时共享。第三十三条医疗保障经办机构应当加强协议管理，对定点医药机构违反服务协议经审查核实的，依据服务协议给予相应处理。定点医药机构违规申报费用经审查核实的，医疗保障经办机构不予支付。定点医药机构不得将被拒付的费用转由参保人员承担。第三十四条本市健全完善基本医疗保险服务医师、药师管理制度，实行名录管理。第三十五条参保人员享受基本医疗保险待遇就医或者购药，应当持本人医疗保障有效凭证，并遵守基本医疗保险有关规定。参保人员因行动不便等特殊情况不能到定点医药机构购药的，可以委托他人持该参保人员的医疗保障有效凭证代为购买，受托人应当出示本人有效身份证明。参保人员不得出借、出租本人医疗保障有效凭证。第三十六条本市为参保人员提供方便快捷的结算服务。参保人员在本市定点医药机构发生的医疗费用，优先实行联网直接结算。参保人员异地就医发生的医疗费用具备联网直接结算条件的，优先实行联网直接结算。第三十七条市医疗保障行政部门按照国家规定对药品、诊疗项目、医用材料、疾病诊断编码和手术操作编码等基础编码实施标准化管理。医疗保障经办机构应当采集定点医药机构的服务能力信息，加强医保数据库标准化建设，规范基础管理。第三十八条市医疗保障行政部门建立健全基本医疗保险基金总额预算管理下的复合式医保支付方式，引导定点医药机构合理控制医疗费用，提高基本医疗保险基金使用效率。第三十九条市医疗保障行政部门应当建立完善基本医疗保险信息系统。医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、信息技术服务商等有关部门和单位及其工作人员应当加强信息安全管理，不得泄露或者非法向他人提供在工作中知悉的用人单位和个人信息。第四十条医疗保障经办机构、医疗保险费征收机构、定点医药机构以及其他相关部门和单位，应当妥善保管与基本医疗保险基金收支相关的登记、申报、支付结算等档案和凭证。第六章监督检查第四十一条医疗保障行政部门应当加强对基本医疗保险基金的收支、管理等情况，以及有关单位和个人遵守医疗保险法律、法规和规章等情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。基本医疗保险基金检查结果应当定期向社会公布。市医疗保障行政部门可以委托市医疗保障行政执法机构，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。第四十二条财政、审计部门按照各自职责，依法对基本医疗保险基金的收支、管理等情况实施监督。第四十三条医疗保障行政部门、医疗保险费征收机构会同公安、卫生健康、市场监管等部门建立健全基本医疗保险违法违规行为查处的沟通协调和信息共享机制，根据工作需要可以开展联合检查。医疗保障行政部门在监督检查过程中，对涉嫌骗取基本医疗保险基金的单位和人员拒绝调查、逃匿或者转移、隐匿、销毁证据等，需要采取紧急措施的，应当及时通报公安机关，公安机关应当依法及时予以处置。第四十四条医疗保障行政部门或者其他有关行政部门可以采取下列措施，依法对基本医疗保险基金使用情况开展监督检查：(一)进入被监督检查单位的有关场所进行调查、检查;(二)运用大数据、云计算等现代信息技术开展实时监测;(三)通过查阅、记录、复制等形式收集相关的证据材料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;(四)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关材料;(五)对隐匿、转移、侵占、挪用基本医疗保险基金的行为予以制止并责令改正;(六)依法可以采取的其他调查、检查措施。医疗保险费征收机构对用人单位缴纳基本医疗保险费等情况实施检查，依据相关法律、法规及有关规定执行。第四十五条有关单位和个人应当配合医疗保障行政部门、医疗保障行政执法机构的监督检查。被检查者应当如实反映情况，提供必要的资料。参保人员涉嫌骗取基本医疗保险待遇且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以暂时调整其医疗费用结算方式，在调整医疗费用结算方式期间，发生的医疗费用按照全额垫付方式审核、报销。第四十六条鼓励支持单位和个人对违反基本医疗保险相关法律、法规的行为进行举报，经查证属实的，按照有关规定给予奖励。接受举报的部门，应当对举报人的相关信息予以保密。第七章法律责任第四十七条本市各级人民政府、医疗保障行政部门和其他负有监督管理职责的部门在基本医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十八条定点医药机构骗取基本医疗保险基金支出，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额三倍以上五倍以下的罚款;由医疗保障经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议;对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格：(一)虚构医药服务或者伪造、变造就诊记录、票据的;(二)办理冒名就医、虚假住院的;(三)伪造、变造相关证明办理门诊特定疾病登记的;(四)申报非定点医药机构或者暂停服务协议医药机构发生的费用的;(五)冒用、敛存他人医疗保障有效凭证骗取基本医疗保险基金，或者冒用基本医疗保险服务医师、药师名义申报医疗费用的;(六)违反法律、法规和国家有关规定骗取基本医疗保险基金支出的其他情形。第四十九条参保人员或者其他人员骗取基本医疗保险待遇，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额三倍以上五倍以下的罚款：(一)使用他人医疗保障有效凭证冒名就医购药，或者将本人的医疗保障有效凭证出借、出租的;(二)伪造、变造报销票据、医疗文书等的;(三)伪造、变造相关证明骗取门诊特定疾病待遇资格的;(四)非法使用医疗保障有效凭证套取药品耗材等，倒卖牟利的;(五)违反法律、法规和国家有关规定骗取基本医疗保险待遇的其他情形。第五十条本市对违反基本医疗保险相关法律、法规规定的单位和个人依法实施失信联合惩戒。医疗保障等行政部门应当按照规定将依法查处的违法信息纳入信用信息共享平台或者市场主体信用信息公示系统。第五十一条违反本条例规定的行为，法律或者行政法规已有行政处罚规定的，从其规定;构成犯罪的，依法追究刑事责任。第八章附则第五十二条本条例自3月1日起施行。

5，天津市医保报销规定

自己去社保局报销，把看病的发票，清单，身份证医保卡，住院病历，诊断证明拿好。天津市基本医疗保险规定第一章　总则第一条为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。第二条基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准，实行城乡统筹、全市统筹，并逐步实现职工和居民基本医疗保险制度衔接转换。第三条本市行政区域内的用人单位及其职工和退休人员以及城乡居民应当按照本规定参加基本医疗保险。基本医疗保险包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。机关、团体、企业事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（统称用人单位）及其职工和退休人员，应当参加职工基本医疗保险。学生、儿童、城乡未就业居民，应当参加居民基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可以选择参加职工基本医疗保险或者居民基本医疗保险。第四条市和区县人民政府应当将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，给予必要的经费支持。各区县人民政府应当组织本行政区域内的用人单位和居民依法参加基本医疗保险。第五条市人力资源和社会保障行政部门负责全市基本医疗保险管理工作。财政、卫生、教育、物价、食品药品监管、审计、民政、工商、公安等部门，在各自职责范围内负责有关的基本医疗保险工作。第六条市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作，对定点医疗机构、定点药店等医疗保险服务机构提供经办业务指导。第七条本市建立多层次的医疗保障制度，鼓励发展补充医疗保险，政府对企业建立补充医疗保险给予支持。第八条市人力资源和社会保障行政部门聘请用人单位代表、参保人员代表、有关专家等作为医疗保险社会监督员，对医疗保险管理和经办服务有关部门及人员，定点医疗机构、定点药店及医师、药师，用人单位及参保人员遵守基本医疗保险法律、法规和规章情况实施社会监督。任何组织或者个人有权对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为进行举报、投诉。第九条医疗保险经办机构应当定期向社会公布参加医疗保险情况以及医疗保险基金的收入、支出、结余和收益情况。第二章　基本医疗保险费筹集第十条用人单位和职工、退休人员、居民应当按照规定的标准缴纳基本医疗保险费。第十一条职工按照不低于本人上年度月平均工资的2%按月缴纳基本医疗保险费，用人单位按照不低于职工个人缴费基数之和的10%按月缴纳基本医疗保险费。职工个人缴纳基本医疗保险费的全部和按照规定从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分计入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，个人账户的利息参照银行同期活期储蓄存款利率计息。第十二条职工本人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资300%的，以上年度本市职工月平均工资的300%为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资低于上年度本市职工月平均工资60%的，以上年度本市职工月平均工资的60%为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资无法确定的，以上年度本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。第十三条用人单位按照本规定第十一条规定缴费有困难的，经职工代表大会或者职工大会通过，可以按照相关规定降低缴费比例，不建立个人账户。无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以按照相关规定缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。第十四条居民参加基本医疗保险实行差别缴费制度。学生、儿童和成年居民分别按照规定的标准缴纳基本医疗保险费。成年居民缴费标准设定不同的档次，由本人自愿选择缴纳。政府按照规定标准对个人缴费给予适当补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭人员按照规定的档次参保，个人不缴费，由政府全额补助。居民应当在每年9月至12月底前一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费。第十五条居民参加基本医疗保险的补助资金由市和区县人民政府共同承担。第十六条市人民政府根据经济社会发展水平，对基本医疗保险的缴费标准和政府补助标准作相应调。市人力资源和社会保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。第三章　基本医疗保险待遇第十七条职工从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。职工达到法定退休年龄时，累计缴纳基本医疗保险费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限满5年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；不足上述年限的，可以在办理退休时按当年缴费标准一次性补足用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费后，享受基本医疗保险待遇。无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，从缴费满6个月起享受基本医疗保险待遇。入学入托的学生、儿童享受基本医疗保险待遇的期限为缴费当年的9月至次年的8月，其他居民享受基本医疗保险待遇的期限为缴费次年的1月至12月。第十八条参保人员发生的住院、门（急）诊等医疗费用，符合国家和本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围（统称报销范围）的，按照规定从基本医疗保险基金中支付。第十九条参保人员住院治疗发生的报销范围内的医疗费用，起付标准按照医院等级和住院次数确定。参保人员在1个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，属于职工、退休人员的，起付标准按照30%执行，属于居民的，不再设置起付标准。第二十条职工基本医疗保险住院报销比例适当照顾退休人员等群体，居民基本医疗保险住院报销比例按照医院等级和缴费水平设定。第二十一条基本医疗保险住院最高支付标准按照国家规定执行。职工和退休人员在各级别医院住院实行相同的最高支付标准，居民住院最高支付标准按照医院等级和缴费水平设定。第二十二条职工和退休人员发生的报销范围内的门（急）诊普通疾病医疗费用，报销比例按照医院等级确定。居民在一级医院（含社区卫生服务中心）门（急）诊就医报销比例按照缴费水平确定。第二十三条参保人员患有规定范围的疾病，因年龄较高、行动不便，可以申请在家庭病床治疗，发生的医疗费用实行住院医疗费用报销政策。参保人员患有规定范围的门诊特定疾病，基本医疗保险待遇标准按照高于门（急）诊普通疾病标准确定。第二十四条参保人员患甲类传染病的医疗费用由基本医疗保险基金全额支付。对其他传染病患者给予适当照顾。第二十五条市人民政府根据经济社会发展水平和基本医疗保险基金支付能力，对基本医疗保险待遇水平作相应调整。市人力资源和社会保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。第四章　基本医疗保险费征收与结算第二十六条基本医疗保险费实行全市统一征收。医疗保险经办机构负责基本医疗保险费征收的具体工作。第二十七条居民参加基本医疗保险实行分类登记,按照下列规定分别向医疗保险经办机构办理登记：（一）各级各类学校、托幼机构的学生、儿童，由学校、托幼机构负责到医疗保险经办机构办理参保登记；（二）享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员以及优抚对象由民政部门确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；（三）重度残疾人员由残疾人联合会确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；（四）离休干部配偶和遗孀由老干部管理部门确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；（五）农村居民以村为单位、其他居民以家庭为单位分别到乡镇、街道劳动保障服务机构办理参保登记。第二十八条入学入托的学生、儿童缴纳的基本医疗保险费由学校、托幼机构代收代缴。农村居民由村民委员会代收代缴。第二十九条医疗保险经办机构按照总额预付、病种付费、项目付费、人头付费或者谈判付费等方式，按时足额向定点医疗机构、定点药店或者参保人员支付符合基本医疗保险规定的医疗费用。第三十条参保人员就医、购药通过医疗保险信息化支付系统即时结算医疗费用，只向定点医疗机构或者定点药店交纳个人应负担的部分，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店按月结算。国家和本市对先行垫付有特别规定的，从其规定。第五章　基本医疗保险服务管理第三十一条医疗保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。医疗保险经办机构通过业务经办、统计调查收集汇总相关数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。街道、乡镇劳动保障服务机构及其社区、村劳动保障工作机构负责组织居民参保资源调查、参保登记核定及垫付医疗费归集等工作。第三十二条医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。第三十三条定点医疗机构、定点药店应当明确医疗保险工作机构，确定基本医疗保险专（兼）职工作人员，负责本单位的基本医疗保险管理和服务工作。第三十四条定点医疗机构应当优先在规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围内为参保人员提供医疗服务。在向参保患者提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应当事先征得参保患者同意，同时应当提供医疗费用明细。第三十五条定点药店应当建立与基本医疗保险相适应的管理制度；保证基本医疗保险用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务。第三十六条市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门建立健全基本医疗保险服务医师、药师名录管理制度，对服务医师、药师执行基本医疗保险政策情况实行监督检查。基本医疗保险服务医师、药师名录具体管理办法由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门另行制定。第三十七条医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店之间因履行、变更服务协议发生争议的，可以向医疗保险结算争议调处机构申请调解处理，也可以向人民法院提起诉讼。第三十八条市人力资源和社会保障行政部门建立完善基本医疗保险信息系统，实现参保网络登记缴费、待遇联网支付、网络实时监控等功能。医疗保险经办机构使用基本医疗保险信息系统支付保险待遇，应当保证与定点医疗机构、定点药店实现全天候、无节假日联网结算。定点医疗机构应当建立健全本单位信息管理系统，实现门（急）诊、住院与医疗保险经办机构联网结算和信息实时共享。定点药店应当建立健全本单位信息管理系统，实现与医疗保险经办机构联网结算和信息实时共享。第三十九条参保人员应当持本人的社会保障卡就医购药。参保人员因特殊情况不能到定点医疗机构或者定点药店购药的，可以委托他人持该参保人员的社会保障卡代为购买，受托人应当出示本人身份证明。第四十条参保人员可以选择在规定范围的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方到定点药店购药。医疗机构应当为选择到定点药店购药的参保人员提供外购处方。第四十一条市人力资源和社会保障行政部门会同相关行政管理部门建立基本医疗保险诚信制度。第六章　基本医疗保险基金第四十二条基本医疗保险基金由下列资金构成：（一）用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；（二）政府补助资金；（三）社会捐助资金；（四）滞纳金；（五）利息；（六）其他资金。第四十三条基本医疗保险基金当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。第四十四条基本医疗保险实行全市统筹，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，存入承担医疗保险经办业务的银行。基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金，分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。第四十五条基本医疗保险基金收支的预算、决算草案由市医疗保险经办机构负责编制，经市人力资源和社会保障行政部门审查、市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。第四十六条各区县人民政府和定点医疗机构、定点药店的主管单位应当加强对定点医疗机构、定点药店医药费用的管理监督，保证正当医疗需求，维护基本医疗保险基金运行安全。定点医疗机构、定点药店应当加强对其所属医师、药师及工作人员的教育管理，规范诊疗行为，为参保患者提供合理必需的医疗服务。第四十七条人力资源和社会保障行政部门应当加强对医疗保险经办机构和基本医疗保险基金收支情况的监督，建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；财政部门负责基本医疗保险基金财政专户的管理；审计部门依法对基本医疗保险基金进行审计监督。第七章　法律责任第四十八条人力资源和社会保障行政部门应当加强对遵守基本医疗保险法律、法规和规章等情况的监督。市人力资源和社会保障行政部门可以委托医疗保险监督检查机构具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。人力资源和社会保障、卫生、食品药品监管等行政部门要建立基本医疗保险违法违规行为发现、调查、认定沟通协调和信息共享机制。第四十九条定点医疗机构有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;由医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生、食品药品监管部门依法吊销其执业资格：（一）伪造、变造参保人员就诊记录的；（二）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院的；（三）将不符合门诊特定疾病登记条件的参保人员，通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病并给予治疗的;（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的；（五）转借基本医疗保险费用刷卡机具，出租诊疗科室实施诊疗活动，或者套用备案医师、药师名义申报医药费用的；（六）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；（七）重复收费、分解收费的。人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构实施前款规定处罚的，应当告知同级卫生行政部门。医疗保险经办机构解除与定点医疗机构服务协议的，应当告知同级卫生行政部门，并将解除服务协议的定点医疗机构及时向社会公布。第五十条定点药店有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；由医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由食品药品监管部门依法吊销其执业资格：（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品，或者编造、变造外购处方的；（二）将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保险药品出售，或者伪造、变造票据及药品费用明细等医疗保险有关材料的；（三）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；（四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的；（五）药品的实际金额与票据、申报金额不符的；（六）冒用备案药师名义申报医药费用，或者将定点药店出租或承包给非定点药店的。第五十一条定点医疗机构、定点药店的执业医师、药师有下列行为之一的，由市人力资源和社会保障行政部门给予警告，责令改正；情节严重的，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门将其从基本医疗保险服务医师、药师名录中删除，对违反本条规定的医师、药师和直接负责的主管人员给予通报批评：（一）伪造、变造医疗文书或医学证明，或者开具虚假处方，虚报基本医疗保险有关材料的；（二）将非基本医疗保险药品或其他物品篡改为基本医疗保险药品，或者将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准篡改为基本医疗保险支付项目的；（三）以为参保人员治疗为名开具药品处方或者购药凭证，串通参保人员不取药而兑换现金或者有价证券的；（四）不按病情需要使用贵重药品和大型检查等诊疗措施的；（五）故意分解处方、超量开药、重复开药的。第五十二条参保人员有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：（一）使用他人社会保障卡看病购药，或者将本人的社会保障卡交给他人使用的；（二）将本人社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使用的；（三）伪造、变造报销票据、处方等的；（四）倒卖基本医疗保险药品的。第五十三条参保人员有本规定第五十二条规定行为的，可以由市人力资源和社会保障行政部门调整医疗费用结算方式1个月以上1年以下。在调整医疗费用结算方式期间，继续享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费用按照全额垫付方式报销。第五十四条人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第八章　附则第五十五条本市采取措施实现参保人员基本医疗保险关系跨地区的转移接续。第五十六条建立职工大额医疗费救助制度。职工和退休人员应当按照规定的标准缴纳救助费并享受相应待遇。第五十七条建立基本医疗保险意外伤害附加保险制度，参保人员因意外伤害发生医疗、残疾和死亡的，由基本医疗保险意外伤害附加保险资金按照规定标准支付相应待遇。第五十八条本规定自2012年3月5日起施行。